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514-388-9233
Référence pour hébergement
pour hommes en détresse
Les Hébergements Péloquin
Tél. : 514.567.5064
Fax : 514.382.6349
Courriel:
hebergement.peloquin@associationiris.ca
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Date de la demande :
Nom :
Prénom :
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Téléphone :
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Milieu de vie *
Sans adresse
Habite dans une ressource ou un refuge
Autre
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Élément(s) déclencheur(s) conduisant la référence*
couple
famille
naissance
décès
retraite
judiciaire
logement
finances
substances
catastrophe
situation au travail
migration
médication
changements de médication
agression
maladie
autre :
Attentes et motivation de la personne référée*
Suivis actuels et professionnels impliqués*
(Indiquez le nom et les coordonnées du ou des professionnels impliqués)
Référant
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